Diferencias entre el tratamiento adyuvante y el tratamiento neoadyuvante

Como ya hemos comentado en artículos anteriores, los estadios del cáncer son cuatro (I y II localizados, III localmente avanzado y IV metastásico, también llamado avanzado o diseminado).

A la intención del tratamiento la llamaremos adyuvante, neoadyuvante o paliativa en función del momento en el que se realice:

• La adyuvancia es el tratamiento que se realiza TRAS la cirugía
• La neoadyuvancia es el tratamiento que se realiza PREVIO a la cirugía
• La intención paliativa la utilizamos en el estadio metastásico.

El objetivo general en la adyuvancia y la neoadyuvancia es el mismo: evitar la aparición de las metástasis o al menos retrasarlas; técnicamente lo denominamos aumentar la supervivencia global o aumentar la supervivencia libre de recaída.

¿Cuándo se utiliza la adyuvancia y cuándo la neoadyuvancia en el tratamiento del cáncer?

Tradicionalmente se ha utilizado la neoadyuvancia en aquellos casos que el tumor no se puede operar, bien porque es muy grande o bien porque contacta con algunas estructuras que no se pueden quitar (grandes vasos sanguíneos, algunos músculos, etc).

En cáncer de mama también se ha utilizado para intentar preservar la mama en aquellas pacientes que necesitarían una mastectomía (quitar toda la mama) pero que desean una cirugía conservadora (eliminar sólo la porción afectada por el tumor).

Desde hace pocos años para acá, se utiliza también la neoadyuvancia en aquellos casos en los que los pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento posterior si queda tumor residual después de la operación. Es decir, un paciente recibe tratamiento neoadyuvante, le operan y en el análisis microscópico se ven todavía células tumorales.

Esto significa que el tumor es resistente a los fármacos utilizados en la neoadyuvancia y que por lo tanto puede recaer con mayor probabilidad. En estos casos se pueden administrar otros fármacos distintos cuando el paciente se recupere para intentar revertir ese mayor riesgo de recaída.

Éste es el caso de ciertos tipos de cáncer de mama, como son el triple negativo y el HER2 positivo. Recientemente se ha demostrado en dos ensayos clínicos que la capecitabina en los triples negativos como el T-DM1 en los HER2 positivos aumentan la supervivencia en pacientes con tumor residual tras la quimioterapia neoadyuvante.

De esta manera, seleccionamos a estas pacientes de peor pronóstico y podemos ofrecerles un tratamiento posterior a la cirugía. En la quimioterapia adyuvante, en la gran mayoría de los casos, no podemos seleccionar a las pacientes por sensibilidad o resistencia a fármacos.

¿Qué tratamientos se utilizan en adyuvancia y en neoadyuvancia?

Hasta la fecha, utilizamos quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia. En los últimos congresos y publicaciones se han presentado también datos positivos con otros fármacos:

• Inmunoterapia, como por ejemplo el estudio NADIM en cáncer de pulmón en estadio IIIA
• Inhibidores de ciclinas, como por ejemplo el estudio CORALEEN en cáncer de mama
• Inhibidores de tirosín-quinasa, como por ejemplo el estudio ADAURA, también en cáncer de pulmón

¿Qué papel tiene la neoadyuvancia en la investigación?

También en los últimos años, se han desarrollado en investigación un gran número de fármacos utilizados en neoadyuvancia. Puesto que los pacientes tienen todavía el tumor en su organismo, podemos saber si esos fármacos son efectivos o no realizando mediciones y analíticas cada muy poco tiempo. Como ya hemos explicado en otros artículos, esto se hace después de que esos fármacos hayan demostrado actividad en animales, y la gran mayoría también en el escenario metastásico.

En adyuvancia, como el tumor ya ha sido resecado, no podemos conocer con exactitud si los fármacos están siendo eficaces en ese preciso momento. Sólo lo sabemos con el paso del tiempo, si la enfermedad vuelve a aparecer o no. Esto requiere de un tiempo de seguimiento muy largo y retrasa la aparición de datos significativos en un ensayo clínico.