Ensayos clínicos en niños, ¿como funciona la investigación en menores?

Hasta los años 80’ existía la gran preocupación de que se debía proteger a los menores de la investigación clínica por razones de ética. No había, por tanto, un desarrollo en cuanto a ensayos clínicos en niños se refiere.

Esto provocaba que muchos de los medicamentos que se utilizaban en pediatría se recetaban y se administraban en base a la experiencia de los pediatras, pero no bajo los resultados contrastados que se pueden obtener a través de la investigación clínica. Se recurría a medicamentos aceptados para adultos y se adaptaban las dosis a los niños. Esto puede provocar problemas de ineficacia o generar efectos adversos no contemplados en adultos.

Más adelante, la preocupación por obtener datos específicos y de calidad basados en pruebas, provocó un cambio en la mentalidad de los profesionales sanitarios, y de la sociedad en general, reivindicando que los niños merecían el mismo nivel de asistencia sanitaria que cualquier otro grupo de edad.

Aún así, no se pudo observar un gran impacto, en cuando estudios de investigación en menores se refiere, ya que para la industria podía ser difícil rentabilizarlo. Entre otras razones, podemos encontrar que, para realizar un ensayo clínico en menores, hay una normativa adicional adaptada a este grupo de edad que hace más costoso todo el proceso.

Con el fin de encarar definitivamente este problema y promover la investigación de medicamentos en niños, a principios del 2007 entra en vigor el ‘’Reglamento Pediátrico’’, una nueva normativa europea que tiene como objetivos:

• Fomentar y permitir la alta calidad de la investigación relacionada con el diseño de medicamentos pediátricos.
• Garantizar a largo plazo que la mayoría de los medicamentos que se administran a la población pediátrica hayan sido específicamente autorizados para ese uso en las formas farmacéuticas adecuadas a la edad.
• Incrementar la calidad y la disponibilidad de la información sobre los medicamentos que se administran a la población pediátrica.

Para alcanzar esos objetivos, se establece un sistema de obligaciones, recompensas e incentivos. A partir de este momento, cada fármaco nuevo que una compañía quiera desarrollar tiene que valorar también de forma obligatoria su potencial uso en menores, pudiendo no ser aceptada la comercialización del medicamento en adultos si esto no se cumple.

Debe crearse un plan de desarrollo con el objetivo de proporcionar los datos necesarios, a través del estudio en niños, que demuestren la calidad, la seguridad y la eficacia para esta población o para los diferentes subgrupos dentro de ella. Esto se conoce como Plan de Investigación Pediátrico.

El reglamento se aplicará a todo medicamento de uso pediátrico: los que estén en fase de desarrollo, los autorizados y que estén gozando de una patente, y los autorizados pero que ya no tengan patente. Con el fin de evaluar todo lo relacionado con la investigación en niños (evaluación científica, planes de investigación pediátrica, seguridad del fármaco, ventajas terapéuticas, excepciones o dispensas, etc.), se crea el Comité Pediátrico (PDCO), adscrito a la Agencia Europea del Medicamento (EMA)

Para poder optar a las recompensas e incentivos, y como medida de transparencia, las compañías deben hacer públicos todos los resultados de los ensayos clínicos y de todo el desarrollo del plan, que podrán ser conocidos por pacientes y profesionales sanitarios.

Las recompensas a las que pueden optar las compañías se centran sobre todo en la protección o en la exclusividad de comercialización del nuevo fármaco durante un periodo de tiempo. Pero también existen otras como el asesoramiento científico gratuito por parte del Comité Pediátrico, exención de pago de tasas en algunos casos, etc.

Pero no todos los nuevos medicamentos o las nuevas indicaciones que se estudien para adultos tienen que pasar por este plan pediátrico. Se recogen 3 dispensas o excepciones que son valoradas por el Comité Pediátrico: que el medicamento o la clase de medicamento pueda ser nocivo para la población pediátrica o parte de ella, que la enfermedad a la cuál va destinado el medicamento sólo se de en adultos y que el medicamento no represente una mejora terapéutica con respecto a los ya existentes.

Esto es útil para evitar investigaciones innecesarias o incluso no éticas, pero el problema surgió cuando en algunos casos se utilizó para no tener que realizar estos planes pediátricos, como ocurrió en oncología.

En oncología pediátrica no se está observando todo el nivel de avances que podemos ver en otras patologías. Es totalmente cierto que no es apropiado realizar este tipo de estudios en niños si la enfermedad no existe en esa población, pero eso no quiere decir que el medicamento no pueda ser efectivo en otras indicaciones.

Se da el caso, por ejemplo, que algunos cánceres infantiles puedan tener una similitud biológica con el de adultos, pero se desarrollen en otros órganos, considerándose enfermedades diferentes. En este caso, la compañía no tendría que presentar un plan pediátrico, debido a que se considerarían tumores diferentes a pesar de que el mecanismo de acción del fármaco pudiera funcionar también en niños.

A pesar de esto, en los últimos años se están consiguiendo avances debido a que algunas compañías comienzan a no solicitar estas excepciones o dispensas, comprometiéndose a desarrollar fármacos antitumorales para la población pediátrica con la premisa de que el fármaco podría encajar con otros tipos de tumores infantiles diferentes a los adultos.

La idea de futuro es poder seguir desarrollando paralelamente fármacos o nuevas indicaciones en los que la población adulta y pediátrica puedan coincidir. Pero, sobre todo, promover y aumentar la investigación en enfermedades típicamente infantiles.

¿Cómo son los Ensayos Clínicos en niños?

Los ensayos clínicos en niños, en términos generales, siguen la normativa común de los ensayos en adultos, pero presentan diferencias y consideraciones a tener en cuenta.

Por ejemplo, si ya es complicado extrapolar los resultados de la investigación preclínica para el comienzo del estudio del fármaco en adultos, en niños suele ser aún más complicado.  Por ejemplo, es de gran relevancia separar a los menores en diferentes grupos de edad, ya que las características fisiológicas cambian con el tiempo, lo que puede afectar a la eficacia del medicamento y a su toxicidad, pero también a la dosis o la forma farmacéutica (líquido, comprimido, inyección, etc.).

La clasificación aceptada son 5 estratos que comienzan en: 1- recién nacido prematuro, 2-recién nacidos (0 a 27 días), 3- lactantes y párvulos (28 días a 23 meses), 4- niños (2 a 11 años) y 5- adolescentes (12 a 17 años).

Para que un ensayo clínico se pueda llevar a cabo, tiene que ser aceptado por las autoridades sanitarias reguladoras y un comité de ética. En el caso de ensayos en menores, tanto las agencias reguladoras como los comités de éticas están especializados en estos tipos de ensayos y fijan especial atención en el balance de riesgo/beneficio de la participación en el ensayo, no permitiendo en ningún caso la realización de un ensayo que pueda superar un riesgo mínimo si el beneficio no es alto, en comparación.

Un problema al que nos podemos enfrentar a la hora de realizar un ensayo, es el bajo número de pacientes elegibles. Por ejemplo, hace varios años, se desarrollaron varios fármacos contra la diabetes mellitus en adultos. Por supuesto, las compañías tuvieron que desarrollar también planes de investigación pediátrica.

El problema fue que, a pesar de ser algo común en adultos, no lo es en niños, y no lograban encontrar suficiente población pediátrica con la enfermedad para poder desarrollar los estudios necesarios. Además de esto, muchos centros no cuentan con los recursos pediátricos específicos para realizar ensayos.

Como medidas para solucionar estos problemas, se debe fomentar la cooperación entre diferentes compañías llevando a cabo ensayos clínicos colaborativos en los que se puedan evaluar dos o más terapias para una misma patología, se debe crear un registro de centros especializados y con experiencia en el ámbito de la investigación pediátrica que puedan servir de referencia y también crear protocolos maestros para estandarizar los ensayos en los diferentes centros.

Pero, lo más importante para la participación en un ensayo, y más en menores, es el Consentimiento Informado.

Otro factor a tener en cuenta en el Consentimiento Informado del menor es que, aunque el consentimiento tenga que darlo el representante, el menor siempre tiene que formar parte del proceso del consentimiento de un modo adaptado a su edad y madurez mental.

Tal es así, que, si se le reconoce al menor la capacidad de decidir, podrá no participar en el ensayo aun cuando el representante legal haya firmado el consentimiento. El menor con esta capacidad, podrá decidir sobre su participación en el ensayo, dando su asentimiento.

Importancia, riesgos y beneficios de los ensayos clínicos en menores

Los riesgos a los que se puede enfrentar la población pediátrica que participe en un ensayo clínico no difieren de los de la población adulta. A pesar de la estricta legislación y el cuidado que se pone en los estudios en niños, minimizando todo lo posible la exposición, no están exentos de ellos.

El mayor riesgo o el riesgo más conocido son los efectos secundarios que pudiera experimentar el niño durante el tratamiento. Pero existen otros riesgos asociados como las pruebas médicas (análisis de sangre, radiografías…), las visitas que tenga que realizar el menor al hospital, o que, finalmente, el tratamiento no sea eficaz y no haya obtenido un beneficio directo.

Los beneficios pueden ser individuales, si pensamos en que el tratamiento puede ser eficaz para el menor o que la nueva forma farmacéutica es más cómoda (ingerir unas gotas frente a un comprimido grande). Pero los mayores beneficios, y aquí radica la importancia de estos ensayos, son los que se obtienen para la sociedad.

Como hemos comentado, actualmente se siguen utilizando muchos medicamentos que no han sido probados específicamente en niños (en algunos ámbitos terapéuticos hasta el 50% de los fármacos). En este caso, los especialistas suelen adaptar las dosis y las formas farmacéuticas (incluso llegar a machacar los comprimidos) a las características de los niños.

El hecho de que estos medicamentos sean eficaces en adultos, no quiere decir que lo sean en niños, llegando a ser totalmente ineficaces e incluso provocar efectos adversos o diferentes toxicidades en algunos casos. Pero no sólo esto, sino que tampoco tenemos datos sobre la seguridad a largo plazo, sobre las interacciones con otros medicamentos pediátricos, etc.

Fomentando el desarrollo de la investigación en menores, y entre sus diferentes grupos de edad, vamos a poder conseguir que los tratamientos que se les administren no sean fuera de indicación o en situación de ensayo-error por parte de los profesionales sanitarios, sino que se van a poder recetar con todas las garantías de que el fármaco es seguro y eficaz para poder tratar la patología.

Referencias

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7. Sarrión Esteve J. Cuestiones legales de los ensayos clínicos en menores a la luz de la nueva normativa europea. XXV Congreso 2016: El avance de las Ciencias de la Salud y las incertidumbres del Derecho. 2016; 26(Extra.1): p. 255-262

8. Real Decreto 1090/2015, de 4 de diciembre, por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos, los Comités de Ética de la Investigación con medicamentos y el Registro Español de Estudios Clínicos. [Online]. Available from: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2015-14082