¿Qué son los cuestionarios que podemos encontrar en los ensayos clínicos? ¿Para qué sirven?

Los resultados comunicados por los pacientes, o PRO (patient-reported outcome) por sus siglas en inglés, es cualquier expresión del estado de salud de un paciente realizado directamente por él mismo y sin que su respuesta sea interpretada ni por un médico, ni por nadie más.  Esta definición, aunque podemos encontrar otras, ha sido hecha por la Food and Drug Administration (FDA), la autoridad sanitaria reguladora de medicamentos y otros productos de Estados Unidos.

Los PROs, como término general, puede abarcar diferentes tipos de mediciones, según el interés del ensayo clínico, que incluyen los síntomas, el estado de salud, la satisfacción del participante con el ensayo, la preferencia de tratamiento y lo que ha cobrado más importancia, sobre todo en oncología, la calidad de vida.

Como ya hemos comentado en otros artículos, la medicina y la investigación clínica avanzan hacia un escenario donde el paciente cada vez está cobrando más protagonismo en lo que se refiere a su salud y toma de decisiones. Por tanto, la visión y la experiencia del participante en cualquier ámbito del desarrollo del ensayo clínico o del tratamiento, también está siendo más importante. Con los PROs se pueden capturar la voz de los pacientes de una manera estructurada a través de cuestionarios validados.

¿Cómo es un PRO o cuestionario de calidad de vida?

Los PRO, ya sea en forma de diario, escala o cuestionario, deben proporcionar datos cuantitativos, es decir, respuestas de los pacientes en términos de puntuación que permitan a los investigadores detectar cualquier cambio en los criterios de evaluación en cualquier momento del tratamiento o tras el tratamiento. Se utiliza este tipo de respuesta para garantizar que las preguntas, las opciones y el enfoque general estén lo más estandarizados posible y no se trate de preguntas abiertas donde la interpretación podría sesgar la evaluación.

Pero no sólo engloba un instrumento para recoger datos, además de esto, también debe contar con las instrucciones o directrices para completar correctamente la fuente de datos (es decir, el cuestionario, la escala o el diario), debe tener información sobre su validez, fiabilidad y sobre la forma de interpretar los datos obtenidos (como valores de referencia en poblaciones y datos sobre las diferencias clínicas mínimamente importantes).

¿Qué tipos existen?

Los PRO pueden ser genéricos o específicos. En el primer caso, se trata de diseños que pueden ser utilizados por un amplio rango poblacional y que pueden cubrir un gran número de mediciones (síntomas, calidad de vida, adherencia al tratamiento, etc.).

Hay numerosos diseños validados de este tipo de PRO. Uno de uso muy común es el EuroQol (EQ-5D), que mide el estado de salud general de cualquier paciente a través de 5 dimensiones de salud (movilidad, cuidado personal, actividad cotidiana, dolor/malestar y ansiedad/depresión) con tres niveles de gravedad (sin problemas, problemas moderados y problemas graves). Cuenta al final del cuestionario con una EVA (escala visual analógica), con valor de 0 a 100 para determinar nuestro estado general de salud.

En el segundo caso, son cuestionarios que se han diseñado para una acción concreta, como una patología o un grupo poblacional. Se utilizan para medir específicamente un aspecto o aspectos que son de importancia para el desarrollo del ensayo clínico.

En cuanto a este tipo más específico de PRO, hay un mayor número que los de carácter general, y cada vez se están desarrollando más.

En este caso, los pacientes juegan un papel muy importante ya que participan y deben participar cada vez más en su creación, ya que aportan información relevante sobre el impacto, en la vida del paciente, del tratamiento que se está evaluando.

Además, en algunas enfermedades, como ocurre con el cáncer, la calidad de vida debe considerarse tan importante como la mejora en la esperanza de vida del tratamiento y son los pacientes los que deben evaluarlo a través de cuestionarios, pero también deben ser escuchados por los investigadores para identificar o hacer hincapié en algún aspecto relevante que deba ser incluido en el cuestionario.

En un estudio del año 2017 sobre el nivel de participación del paciente en el diseño de los PROs, encontramos que en la mayoría de los estudios sí que ha existido cierta participación, pero sólo en unos pocos casos, los pacientes, han estado involucrados en el proceso completo.

Como en el primer caso, aquí también podemos encontrar cuestionarios ya diseñados o modelos de cuestionarios que se podrán modificar. La especificidad del modelo puede ir desde la evaluación de un síntoma como la anemia (como FACT-An) hasta algo un poco más general, como el PRO más utilizado para cualquier tipo de cáncer, el QLQ-C30, desarrollado por la Plataforma Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORT), que evalúa la calidad de vida de los pacientes con cáncer a través de 30 preguntas divididas en salud global, funcionalidad (física, cognitiva, emocional, social y actividades cotidianas) y síntomas (fatiga, dolor, nauseas, insomnio, etc.). Se evalúan mediante un sistema de puntuación del 1 (nada) al 4 (mucho), excepto las dos últimas preguntas, que tratan sobre la salud general y la calidad de vida y tienen un rango de 1 (pésimo) a 7 (excelente).

¿Se utilizan los PROs en la investigación clínica?

La respuesta corta podría ser: sí, pero en muchos casos, no de forma adecuada. A pesar de que los PROs cada vez están más integrados en la investigación clínica, y también en la práctica clínica habitual, son muchas las ocasiones en las que no se utilizan correctamente.

Como ya comentamos, no existe ningún organismo oficial que regule el diseño, la implementación y la interpretación o publicación de resultados de los PROs, sólo se puede contar con una serie de normas y recomendaciones.

Para poder utilizar un PRO en un ensayo clínico, primero hay que conocer qué es lo que se quiere medir. Para algunos tratamientos (sobre todo en el caso de los crónicos) será muy importante la calidad de vida, pero para otros, puede tener más importancia la reducción de un efecto secundario específico.

Una vez seleccionado el objetivo, hay que diseñar el PRO, tanto el cuestionario, como las instrucciones, modelo de interpretación, etc. Por suerte, hay un gran número de PROs ya desarrollados para situaciones muy diferentes y en la mayoría de los casos no suele ser necesario. Una de las grandes ventajas de utilizar un PRO ya desarrollado es que está validado, es decir, que mide de forma correcta, precisa, reproducible y fácilmente interpretable lo que se espera que mida. En caso de necesitar un PRO más específico, habrá validarlo antes de su utilización.

A pesar de que el PRO esté validado y su elección haya sido la correcta, todavía puede haber otros problemas. Uno importante es la mala integración del PRO dentro del protocolo del estudio (manual con toda la información sobre el ensayo clínico).

Al igual que en el protocolo está toda la información necesaria para llevar a cabo el ensayo, también debería estar integrado, por ejemplo, la justificación del uso de un PRO concreto, qué objetivo se busca al utilizar PROs en el ensayo, cómo se van a medir y recopilar los datos, etc.

Toda esta información en mayor o menor medida, no se recoge en muchos ensayos, lo que hace que la calidad o la fiabilidad de las encuestas a los pacientes se reduzca. Para entenderlo mejor, vemos un ejemplo: en un ensayo de oncología cuyo tratamiento se basaba en quimioterapia, se estableció un PRO para evaluar la calidad de vida tras la administración del fármaco.

El PRO tenía que ser completado exactamente cada 21 días, coincidiendo con el efecto más agudo de la administración del fármaco. Pero, se dio el caso de que varios pacientes por diversos motivos tuvieron que retrasar unos días la administración de quimioterapia. Como en el protocolo del ensayo no se especificó que el PRO podía completarse cada 21 días con una ventana de 2 o 3 días, los pacientes no lo completaron cuando debían estar en fase aguda de los síntomas, con lo que el PRO quedó invalidado para ese ensayo.

Hay varios ejemplos más de este tipo, pero pasamos a otro debate, el tiempo. En un reciente estudio, se llevó a cabo una revisión sobre la duración de los PROs en diferentes tipos de cáncer, y más concretamente de los relacionados con la calidad de vida (QLQ).

Se encontró que la mayoría de los QLQs evaluaban el tiempo en que el paciente está tomando el fármaco o dentro del ensayo. Menos evaluaban un periodo de tiempo después del tratamiento o del ensayo. Pocos llegaban hasta la progresión de la enfermedad y casi ninguno a la defunción. De los pocos estudios que siguieron con la evaluación hasta la defunción del paciente, sólo el 20% informó de mejoras en la calidad de vida. El estudio concluye advirtiendo que la duración típica de los QLQs puede ser inadecuada para captar plenamente el resultado completo del tratamiento en la calidad de vida del paciente.

También existen algunos problemas relacionados con el análisis estadístico de los resultados, la publicación de resultados, la falta (aunque cada vez más creciente) participación de los pacientes en los diseños, etc… Y, a pesar de que se está viendo una notable mejora en los últimos años, aún queda trabajo por hacer.

La importancia del uso de estos cuestionarios

El aumento del uso de los PROs viene condicionado por varias partes implicadas. Los pacientes demandan cada vez más protagonismo en la investigación clínica, esto está haciendo que, en muchas ocasiones, se iguale en importancia el beneficio que pueda dar un nuevo tratamiento con los efectos que pueda provocar en el día a día. No sólo buscan el beneficio clínico, sino también que se pueda mantener una calidad de vida aceptable en base a ese beneficio.

Los médicos e investigadores también hace tiempo que han cambiado su forma de ver las cosas. Ha habido un cambio en la forma del trato al paciente hacia una medicina de precisión basada en el paciente individual. Algunos médicos afirman que hace años la forma de ayudar a un paciente se centraba en realizar pruebas y comparar los resultados con otros pacientes, pero rara vez se le preguntaba cómo se sentía. Con el uso de los PROs se pueden obtener datos más exactos y estructurados directamente del paciente y se puede recabar una información personal que de otra forma no sería posible.

Para la industria farmacéutica también es importante este desarrollo ya que, hasta hace poco tiempo, todo el flujo de información era unidireccional, es decir, iba del paciente hacia arriba. Pero, a través del uso de las nuevas tecnologías de comunicación y del empoderamiento del paciente, eso está cambiando. Ahora los pacientes debaten sobre los fármacos con los que han sido tratados y comparan las ventajas e inconvenientes de cada uno. Debido a este y otros cambios, la industria cada vez está dando más importancia a las opiniones y las experiencias de los pacientes, mientras se centran también en buscar el beneficio clínico.

Los PROs representan una de las mejores herramientas que tienen los pacientes para formar parte de la investigación clínica, ayudando a mejorar los futuros tratamientos en base a sus experiencias personales contadas de primera mano.

No obstante, todavía queda camino por andar. Hemos visto que a día de hoy no hay una regulación clara. Esto puede provocar que, debido a diferentes fallos que se puedan dar en el proceso, el PRO no tenga ninguna validez o no se puedan extraer conclusiones. Por otro lado, aunque el paciente es quien contesta las preguntas, a día de hoy, en la mayor parte de los casos, siguen siendo los investigadores los que redactan las preguntas sin tener en cuenta la opinión de los pacientes sobre lo que sería importante que fueran preguntados.

Afortunadamente, estamos en un proceso de mejora continua y seguro que poco a poco se irán produciendo los cambios necesarios para solucionar todos los problemas actuales.

Referencias